けがをしたり病気になったときにサポートしてくれる保険です。細かくいうと、労働者を対象として、労働者が業務外の事由でけがをしたり病気になったときに給付をしてくれる保険です。その他に、出産や死亡に関しても給付を行います。なお、自営業の方などがけがをしたり病気になった場合には、国民健康保険から給付される。
全体像について
「労働者と、その家族等」を対象として、「業務災害以外」の「疾病、負傷、死亡、出産」につき保険給付を行うのが健康保険です。その対象となる範囲、保険給付の種類、内容、額、保険料の徴収方法などが定められています。
（1）社会保険と労働保険
健康保険は公的な保険の一種です。労働者災害補償保険や雇用保険、国民年金や厚生年金保険も公的な保険の一種です。これらの公的な保険については、一般に総称して「社会保険」と呼ばれます。またそれらは、労働者災害補償保険と雇用保険で構成される「労働保険」と健康保険、国民年金や厚生年金保険等の「狭義の）社会保険」に分類されます。
- 公的な保険＝社会保険→労働保険＝労働者災害補償保健・雇用保険
- ↓→社会保険＝健康保険・国民年金・厚生年金保険等
（2）健康保険で行うこと
健康保険法１条において、「この法律は、労働者又はその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷若しくは死亡または出産に関して保険給付を行い、もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする」と規定されています。「労働者とその被扶養者」を対象として、「業務災害以外」の「疾病、負傷、死亡、出産」についての保険給付をしましょうといっています。被扶養者とは、一言でいうと、被保険者の家族等です。例えば、会社員の奥さんが一定要件に該当すると、その会社員の日保養者とされ、その奥さんについても健康保険より保険給付が行われます。
[健康保険法で行うこと]
| だれ | ●労働者 ●被扶養者 |
| 何 | 業務災害以外の疾病、負傷、死亡、出産 |
に対して保険給付を行う。
(3)医療保険の中での役割
健康保険は医療保険の一種で、わが国の医療保険制度の中核をなすものです。
その他の主な医療保険としては、労働者災害補償保険及び国民健康保険があります。これら3つの代表的な医療保険の中で、健康保険は労働者またはその被扶養者の業務災害以外の疾病、負傷、死亡、出産について保険給付を行う役割を担っていることになります。労働者災害補償保険は、労働者の業務上、通勤中の負傷、疾病、障害、死亡などについて保険給付を支給します。国民健康保険は、業務上、業務外関わりなく、それ以外の方々の疾病、負傷、死亡、出産について保険給付します。
[医療保険の役割分担]
| 業務上・通勤中 | 業務外（業務災害以外） | |
| 職域保険 | 労働者災害補償保険 | 健康保険 |
| 地域保健 | 国民健康保険 | |
保険者
健康保険の運営元は、全国健康保険協会と健康保険組合です。
[各保険制度の保険者]
| 制度 | 保険者 |
| 労働者災害補償保険 | 政府 |
| 雇用保険 | |
| 健康保険 | 全国健康保険協会及び健康保険組合 |
| 国民健康保険 | 市町村及び国民健康保険組合 |
| 制度 | 保険者 |
| 国民年金 | 政府 |
| 厚生年金 | |
| 介護保険 | 市町村 |
適用事業所
健康保険が適用される事業所が適用されています。これらの適用事業所に勤務している間は、原則として健康保険の被保険者になります。（一定の要件に該当すると適用が除外されます）
（1）強制適用/任意適用
健康保険が適用される事業所は、強制的に適用される強制適用事業所と、一定の要件をみたした事業所が申請し、厚生労働大臣の認可を受けた場合に適用される任意適用事業所に大別されます。法人、国、地方公共団体に関しては人数、業務に関係なくすべての事業が強制適用事業になります。個人経営の事業については、常時５人以上の従業員を使用する法廷16業種の事業所が強制適用事業所になり、それ以外の事業所は任意適用事業所になります。
[法定16業種以外の事業]
- ●農林、畜産、養蚕、水産業
- ●旅館、料理店、飲食店、映画館
- ●理美容業 ●法務業 ●宗教業 など
（2）任意適用の要件
任意適用事業所は、①被保険者になる人たちの２分の１以上の同意を得て、②厚生労働大臣に申請をし、認可を受ければ健康保険の適用事業所となります。
被保険者と被扶養者
原則として適用事業所に使用されている間は、原則として被保険者になります。その他に、退職してから任意で継続することができる任意継続被保険者、特例退職被保険者及び日雇い労働に対応した日雇い特例被保険者という被保険者の種類があります。その被保険者の家族などの医療についても健康保険によってカバーすることにしています。対象になる家族などを被扶養者といいます。
①当然被保険者
適用事業所に使用される者は、適用除外の者を除き（後期高齢者、臨時的採用、所在地が確定しない者）、当然に被保険者になります。
②任意継続被保険者・特例退職被保険者
（1）任意継続被保険者
会社を辞めた者は、原則として健康保険の被保険者としての資格を喪失し国民健康保険に移ることになります。ただし、継続して２ヶ月以上当然被保険者であった者が資格喪失から20日以内に申し出をすれば、退職後、2年間はそのまま元の健康保険の被保険者でいることが認められています。これを任意継続被保険者といいます。
（2）特例退職被保険者
やはり会社を辞めた者が任意で継続する制度です。厚生労働省令で定める要件に該当するものとして、厚生労働大臣の認可を受けた健康保険組合（特定健康保険組合といいます）の組合員であった者のうち、一定の要件に該当するものがなることができます。
③日雇特例被保険者
日雇労働者の方々についても適用事業所なれば被保険者となります。
④被扶養者
保険というのは、[保険料を払っておいて→保険事故が起きたら→保険給付をもらう]ものです。普段、保険料を払っている人が原則として保険給付の対象者になるわけです。そうなると専業主婦は収入がないため払えないことなります。これを回避するため健康保険では、被扶養者という分類をつくり、被扶養者の範囲に該当するものは、直接保険料を払うことなく、健康保険の保険給付の対象とすることにしています。つまりは被保険者に扶養されている3親等内の親族を被扶養者とします。要件として、「生計維持」だけでいい者と「生計維持+世帯同一」が必要な者に大別されます。
| 被扶養者 | 要件 |
| 被保険者の直系尊属、配偶者、子、孫及び兄弟姉妹 | 主としてその被保険者により生計を維持されていること |
| 被保険者の３親等内の親族で上記以外のもの | 被保険者と同一の世帯に属し、主としてその被保険者により生計を維持されていること |
標準報酬月額及び標準賞与額
標準報酬月額とは、いわば健康保険法でのお金の単位です。この標準報酬月額を基にして、保険料の徴収や現金給付である保険給付が行われます。また標準賞与額とは、賞与を基にして作られるもので、やはり保険料の徴収などのときの基本金額になります。
①標準報酬月額
（1）概要
保険料を徴収することを考えています。一般的な月給制で働いている人をイメージしてください。毎月の給料に、保険料を乗じて得た額を、保険料として徴収します。保険料は毎月徴収するので、年間で12回その作業がされます。全国の数千万人の会社員について、1人につき年間12回、毎月の給料を基にして、その作業を繰り返すのは手間がかかるため・・・・。そこで、毎月の給料の代わりに標準報酬月額を用いて事務を簡素化しています。原則として年に1回、具体的には７月1日に、前3ヶ月（4～6月）に支払われた給料の平均額から標準褒章月額を求め、その求めた標準報酬月額を基にその年の9月から翌年の８月までの保険料を徴収することにしています。簡単にいうと、年1回、標準報酬月額の見直し作業をして、そこで決まった標準報酬月額を1年間のお金の単位とするというこになります。現金給付である保険給付も、ここで決まった標準報酬月額を用いて算定します。
４～６月に払われた給料を基にして標準報酬月額を決定→その年の９月～翌年８月までの間、使用する
[用語]報酬/賃金
毎月支払われる給料等のことを、健康保険や厚生年金保険では報酬と呼びます。（日雇い特例被保険者は賃金といいます）労働基準法をはじめとする労働関係の法律では賃金と呼びます。労働の対象として受ける者をさすという考え方は変わりませんが、呼び名が異なる。
（2）標準報酬月額の決定方法（原則の方法）
標準報酬月額は、原則、４月から６月に支払われた給料の平均額を、標準報酬月額等級表に当てはめて決定します。この決定方法を定時決定といいます（毎年７月）。このほかにも、資格を取得した場合（会社に入ったときなど）に行う資格取得決定、定時決定から次の定時決定の間の１年間に大きく報酬が動いた場合の臨時決定などがあります。
②標準賞与額
賞与とは賃金、給料、手当て、賞与その他いかなる名称であるかを問わす、労働者が労働の対象として受けるすべてのもののうち、3ヶ月を超える期間ごとに受ける者をいいます。いわゆるボーナス。標準賞与額の決定方法は・・・
- ●賞与額の１０００円未満の端数を切り捨てたものを標準賞与額とする
- ●年度ごとに５７３万円を上限額とする。